Direkt zum Inhalt
Inhalt:

 

Fistelbehandlung

Kennst du schon unseren Podcast? BUUCHgfühl ist der erste Podcast in der Schweiz zum Thema chronisch-entzündliche Darmkerkrankungen. Höre jetzt echte Geschichten und RatschlĂ€ge von Betroffenen zu Crohn und Colitis. Hör die jetzt die neuste Episode hier an.

Perianale Fisteln: eine therapeutische Herausforderung

Fisteln sind krankhafte, entzĂŒndliche VerbindungsgĂ€nge und eine hĂ€ufige Folge bei Morbus Crohn. Wenn das auch bei dir der Fall ist, lohnt sich ein Blick auf die Behandlungsmöglichkeiten. Denn am Entscheidungsprozess ĂŒber das therapeutische Vorgehen solltest du aktiv beteiligt sein.↳

MĂŒssen Fisteln behandelt werden?

Die Antwort lautet: Es kommt darauf an. Wenn Fisteln keine Beschwerden verursachen, mĂŒssen sie nicht zwingend behandelt werden. Allerdings ist bei unbehandelten Fisteln mit latenten Gefahren zu rechnen, die sich durch ein frĂŒhzeitiges Eingreifen mindern lassen. So kann sich auf der entzĂŒndlichen Grundlage ein Abszess ausbilden und fĂŒr weiteres Ungemach sorgen. Beispielsweise drohen bei einem analen Abszess SchĂ€den am Enddarm oder am Schliessmuskel. Ausserdem kann sich aus einer lange bestehenden Fistel ein bösartiger Krebs entwickeln (Fistelkarzinom), was glĂŒcklicherweise nur sehr selten geschieht.↳

Wie sehen die Behandlungsziele aus?

Kurzfristig geht es darum, die Symptome wie Schmerzen, DruckgefĂŒhle und Ausfluss zu behandeln. Ferner sollen Komplikationen wie die Bildung von Abszessen – als hochgradig entzĂŒndete Formen einer Fistel – und die Ausweitung der EntzĂŒndung auf den Körper verhindert werden.

Das langfristige Behandlungsziel ist die Austrocknung, der Verschluss und damit die Heilung der Fistel. Von enormer Bedeutung ist es dabei, die FunktionsfĂ€higkeit deiner analen Schliessmuskeln zu erhalten. Gerade die Ziele im Hinblick auf den Lebensstandard werden fĂŒr dich von grossem Interesse sein:

  • Erhalt der LebensqualitĂ€t,
  • Kontinenz,
  • SexualitĂ€t und Partnerschaft,
  • BerufstĂ€tigkeit sowie aktive Teilnahme am gesellschaftlichen Leben.

Im Behandlungsprozess spielen deine Ziele und deine Mitarbeit bei der Therapie eine grosse Rolle. Vor allem Fisteln am und um den Anus sind aus medizinischer Sicht eine komplexe Angelegenheit. Deshalb sollte der Entscheid, ob und wie behandelt wird, multidisziplinĂ€r getroffen werden. Das bedeutet, dass neben deinem behandelnden Gastroenterologen und dir selbst noch einer oder mehrere Ärzte aus anderen Fachrichtungen daran beteiligt werden – etwa ein koloproktologischer Chirurg, der sich auf Operationen bei Dick- und Enddarmerkrankungen spezialisiert hat.↳

 

Welche Behandlungsverfahren bei Fisteln gibt es?

FĂŒr die Fistelbehandlung stehen medikamentöse, chirurgische und kombinierte Behandlungsstrategien zur VerfĂŒgung. Eine „One fits all“-Therapie, die fĂŒr alle Patienten mit Fisteln in gleicher Weise geeignet ist, gibt es nicht.

Die Wahl der Behandlung hÀngt von der Art, dem Schweregrad und vor allem von der Lokalisation der Fistelbildung ab. Ausserdem spielt das Auftreten von Komplikationen eine Rolle.

Rektale Fisteln befinden sich im Enddarmbereich. Sie können gut ĂŒber eine rektale Endosonografie oder Magnetresonanztomographie (MRT) beurteilt werden. Die Behandlung erfolgt entweder durch einen chirurgischen Eingriff oder mit Medikamenten. Bei der medikamentösen Variante werden die Fisteln hĂ€ufig zusĂ€tzlich mit einer Drainage offengehalten. Dabei wird das sich stĂ€ndig neu bildende Fistelsekret entlang eines Fadens nach aussen abgeleitet. Das Ziel besteht in der Austrocknung der Fisteln, um langfristig einen Fistelverschluss zu erreichen.
Zur Therapie von perianalen Fisteln wird derzeit eine Kombination aus medikamentösen und chirurgischen Behandlungsmassnahmen empfohlen.

Medikamente

  • Immunsuppressiva 
  • Biologika 
  • Antibiotika 

Immunsuppressiva:
Die Anwendung von Immunsuppressiva dient der Kontrolle der EntzĂŒndung und Aufrechterhaltung der Remission durch eine UnterdrĂŒckung des Immunsystems. Immunsuppressiva werden meist oral verabreicht, also als Tablette oder Kapsel geschluckt.

Biologika:
Biologika blockieren spezifische Signalwege, die an chronischen EntzĂŒndungen beteiligt sind. Die Verschreibung von TNF-Hemmern bleibt Ärzten mit Erfahrung in diesem Bereich vorbehalten. Die PrĂ€parate werden entweder in die Vene (intravenös) oder unter die Haut (subkutan) verabreicht. In der Schweiz ist bisher als einziges Biologikum zur Behandlung von perianalen Fisteln der TNF-alpha-Blocker Infliximab zugelassen. 

Antibiotika:
Bei der Behandlung von Fisteln dient der kurzfristige Gebrauch von Antibiotika im Allgemeinen der Vorbeugung von Infektionen bzw. einer Blutvergiftung (Sepsis).

Konventionelle operative Verfahren

Das chirurgische Vorgehen hĂ€ngt von der Lokalisation, der Art und dem anatomischem Umfang der Fistel ab. Dabei stellen perianale Fisteln, insbesondere hohe Analfisteln, weiterhin eine Herausforderung fĂŒr den Operateur dar.

Das Ziel jeder Operation besteht grundsĂ€tzlich darin, fĂŒr einen Fistelverschluss unter Erhaltung funktionstĂŒchtiger Schliessmuskeln zu sorgen oder zumindest die Symptome zu reduzieren. 

Um die Behandlungsergebnisse nach der Operation stetig zu verbessern, wurden bereits viele verschiedene OP-Techniken entwickelt und es kommen laufend neue hinzu. Zu den hÀufigsten Verfahren zÀhlen:

  • Abszessdrainage 
  • Fistelspaltung (Fistulotomie) 
  • Seton-Einlage 
  • Ausschneiden der Fistel (Fistulektomie) 
  • Schleimhautlappen (Mucosal Advancement Flap) 
  • Fistelverschluss mittels LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)

Abszessdrainage:
Bei einer Abszessdrainage wird der Abszess zunĂ€chst chirurgisch eröffnet und anschliessend ein kleiner Kunststoffschlauch durch die Wunde eingefĂŒhrt. Über den Schlauch und die Offenhaltung der Abszesshöhle wird der darin enthaltene Eiter kontinuierlich abgeleitet und die Ansammlung von neu gebildetem Sekret verhindert. Dadurch wird der Abszess entlastet und u.a. ein unkontrolliertes Platzen vermieden.

Fistelspaltung (Fistulotomie):
Die Fistelspaltung oder Fistulotomie wird meistens nur bei einfachen und oberflĂ€chlichen Fisteln durchgefĂŒhrt. Dazu wird der Fisteltrakt entlang seines Verlaufs eingeschnitten und die interne Fistelöffnung chirurgisch entfernt.
Bei der chirurgischen Spaltung komplexer perianaler Fisteln kann es zu einer dauerhaften SchĂ€digung der Schliessmuskeln und in der Folge zur Stuhlinkontinenz kommen. Deshalb wird auf eine Spaltung (Aufschneiden) komplexer perianaler Fisteln in den allermeisten FĂ€llen verzichtet. Stattdessen wird die innere Öffnung des Fistelgangs operativ verschlossen, um das Eindringen von FlĂŒssigkeit und Stuhl zu verhindern. In besonders schweren FĂ€llen kommt auch ein vorĂŒbergehender oder dauerhafter kĂŒnstlicher Darmausgang (Stoma) in Betracht, damit sich die betroffene Darmregion erholen kann und symptomfrei bleibt.

Vorgehen bei einer Fistelspaltung

Schritt 1: Darstellung des Fistelgangs mit einer Sonde. Schritt 2: Offenlegung des Fistelgangs und Entfernung der internen Fistelöffnung. Schritt 3: VernÀhte WundrÀnder (Marsupialisation).
Schritt 1: Darstellung des Fistelgangs mit einer Sonde.
Schritt 2: Offenlegung des Fistelgangs und Entfernung der internen Fistelöffnung.
Schritt 3: VernÀhte WundrÀnder (Marsupialisation).

Seton-Einlage:
Das Einsetzen eines Setons ist die hĂ€ufigste Methode zur Behandlung von perianalen Fisteln und dienen dabei oft als vorbereitende Massnahme fĂŒr ein anderes operatives Verfahren, beispielsweise ein Ausschneiden mit „Schleimhautlappen“ bei infizierten Fisteln. Bei Setons handelt es sich um dĂŒnne SilikonfĂ€den oder Gummilaschen, die durch Fisteln hindurchgezogen werden. Die Drainage der Fistelhöhle verhindert einen vorzeitigen Verschluss der Ă€usseren Öffnung und begrenzt die Abszessbildung.

Bild der Seton-Einlage
Der Seton (SilikonfĂ€dchen oder Gummilaschen) wird außerhalb des Anus verknüpft und verbleibt so 3-6 Wochen. Dadurch wird eine permanente Drainage erreicht.

Ausschneiden der Fistel (Fistulektomie):
Bei der Fistulektomie wird die Fistel ausgeschnitten. Das Ziel dieses Verfahrens ist es, die SchĂ€digung des Schliessmuskels so gering wie möglich zu halten. Die Operation wird meist nur bei einfachen und oberflĂ€chlichen Fisteln durchgefĂŒhrt. 

Schleimhautlappen (Mucosal Advancement Flap):
Bei diesem Verfahren wird die im Enddarm befindliche innere Fistelöffnung mit gesundem Schleimhautgewebe bedeckt, um ein Wiederauftreten der Fistel (Rezidiv) zu verhindern.

Mucosal Advancement Flap

Die Schleimhautlappen-Technik wird hĂ€ufig mit der Fistulektomie kombiniert und meist bei komplexeren Fisteln durchgefĂŒhrt.

Fistelverschluss mittels LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract):
Die LIFT-Operation kommt nur bei Fisteln in Frage, die sich durch beide Schliessmuskeln hindurchziehen (transsphinktĂ€re Fisteln). Dazu wird der Fistelgang zwischen den beiden analen Schliessmuskeln aufgesucht, in diesem Bereich unterbunden und durchtrennt. Anschliessend wird der Ă€ussere Anteil des Fistelgangs bis zum Schliessmuskel entfernt. 

Zu den weiteren chirurgischen Verfahren, die fĂŒr die Behandlung von perianalen Fisteln entwickelt wurden, zĂ€hlen u.a. die Injektion von biologischem Kleber, die Platzierung eines Pfropfens und die Laseroperation.

Wie hoch ist das Risiko einer Inkontinenz nach einer Fisteloperation?
Diese Frage ist sehr berechtigt und nicht einfach zu beantworten. Bei bis zu einem Drittel der Patienten mit chronischen Fisteln liegt bereits eine SchĂ€digung des Schliessmuskels vor. Ausserdem ist das Inkontinenz-Risiko Jahre nach einer Fistelspaltung deutlich erhöht. Im Falle von chronischen Fisteln oder einer Voroperation am Schliessmuskel sollte dieser deshalb mittels einer analen Druckmessung (Manometrie) auf eventuelle VorschĂ€digungen untersucht werden, bevor ĂŒber eine Fistulotomie entschieden wird.↳

Die Stammzelltherapie

Als Alternative zur operativen Behandlung von komplexen perianalen Fisteln bei Morbus Crohn kommt eine mesenchymale Stammzelltherapie in Betracht. Die Stammzellen werden von einem koloproktologischen Chirurgen direkt in die FistelwĂ€nde gespritzt und können die EntzĂŒndung lokal reduzieren. Bei diesem Verfahren werden die Schliessmuskeln am Anus nicht beeintrĂ€chtigt.

Was sind Stammzellen?

Stammzellen zeichnen sich im Unterschied zu normalen Körperzellen durch besondere Eigenschaften aus: Sie sind zur Selbsterneuerung (Selbstreplikation) fĂ€hig und können sich zu verschiedenen Körperzellen bzw. Gewebearten entwickeln. Zudem können Stammzellen in ihrer Umgebung regulierend auf das Immunsystem und hemmend auf EntzĂŒndungsprozesse wirken.

Aufgrund ihrer Herkunft und ihrer EntwicklungsfĂ€higkeit lassen sich drei Haupttypen von Stammzellen unterscheiden: embryonale Stammzellen, induzierte bzw. umprogrammierte‹Stammzellen und Gewebestammzellen. Letztere werden auch als adulte Stammzellen bezeichnet und finden sich bei Erwachsenen in vielen verschiedenen Geweben. FĂŒr das Gewebe, in dem sie angesiedelt sind, ĂŒbernehmen diese noch teilungsfĂ€higen Zellen als wichtigste Aufgabe eine Reparaturfunktion.

Eine bestimmte Form von Gewebestammzellen sind die mesenchymalen Stammzellen, abgekĂŒrzt MSCs. Sie sind u.a. im Fettgewebe zu finden.

Wie können Stammzellen bei komplexen perianalen Fisteln helfen?
FĂŒr die medizinische Anwendung stehen mit dem Wirkstoff Darvadstrocel solche expandierten, aus menschlichem Fettgewebe gewonnenen Stammzellen in Form einer Injektionssuspension zur VerfĂŒgung. Darvadstrocel wurde in der EU und in der Schweiz im Jahr 2018 fĂŒr die Behandlung von komplexen perianalen Fisteln bei Patienten mit Morbus Crohn zugelassen.

Die immunmodulierende und entzĂŒndungshemmende Wirkung von Darvadstrocel beruht wahrscheinlich darauf, dass Zytokine, die von aktivierten Lymphozyten im Fistelbereich lokal freigesetzt werden, die Fettgewebe-Stammzellen aktivieren. Es wird angenommen, dass diese daraufhin das Wachstum und die Vermehrung der Lymphozyten hemmen und die Freisetzung von EntzĂŒndungsmediatoren reduzieren. Der genaue Mechanismus ist jedoch noch nicht vollstĂ€ndig aufgeklĂ€rt.

Wie funktioniert die Behandlung mit Stammzellen? 
Die Anwendung der Stammzelltherapie erfolgt in einem spezialisierten Behandlungszentrum durch einen erfahrenen koloproktologischen Chirurgen. Der Ablauf: Falls vorgĂ€ngig eine Fadendrainage in die Fistel gelegt wurde, wird sie direkt vor dem Eingriff entfernt. Dann legt der Chirurg den Fistelgang in seinem Verlauf frei und schabt ihn grĂŒndlich aus. Anschliessend verschliesst er die innere Fistelöffnung und spritzt danach die Stammzellen-Suspension in die WĂ€nde der Fistel, sowie rund um die interne Öffnung. Zum Abschluss wird die Ă€ussere Fistelöffnung mit einem Pflaster verschlossen. Der gesamte Eingriff erfolgt unter Narkose.↳

Ähnliche Artikel

Basis fĂŒr eine gute Versorgung

Der Arztbesuch

Diagnose und Behandlung bei chronisch-entzĂŒndlichen Darmerkrankungen ĂŒbernimmt ein Facharzt fĂŒr Gastroenterologie.

Tipps fĂŒrs Arbeitsleben

CED und Beruf

Du möchtest wissen, wie andere Betroffene CED und Beruf vereinen. Rechtliche Grundlagen, was gibt es zu beachten und wie sag ich‘s meinem Arbeitgeber?

Gute Idee

Reha oder Kur?

Eine Reha oder Kur ist eine sinnvolle TherapieergÀnzung bei Crohn & Colitis. Erfahre hier welche Möglichkeiten & Ansprechpartner du hast.

Erfahre mehr

Austausch bei CED

Du suchst den Austausch mit anderen Crohn und Colitis Betroffenen? Die Patientenorganisation Crohn Colitis Schweiz (CCS) bietet diese Möglichkeit.

© 2024 – Takeda Pharma AG